○地域密着型サービス事業所の指定申請に係る様式について

 上記申請に関連する様式を掲載しています。

番号
様 式 名 データ

 地域密着型サービス事業所の指定申請に係る提出書類一覧表(新規申請) [ファイル]

 地域密着型サービス事業所の更新申請に係る提出書類一覧表(更新申請) [ファイル]

 様式第1号 指定申請 [ファイル]

 様式第2号 変更申請 [ファイル]

 様式第3号 廃止休止 [ファイル]

 様式第4号 指定辞退 [ファイル]

 様式第5号 指定更新 [ファイル]

 付表1−1 定期巡回 [ファイル]
 付表1−2 定期巡回 [ファイル]
10
 付表2−1 夜間対応型 [ファイル]
11  付表2−2 夜間対応型 [ファイル]
12
 付表3−1 認知症対応型通所介護 [ファイル]
13
 付表3−2 認知症対応型通所介護 [ファイル]
14
 付表3−3 認知症対応型通所介護 [ファイル]
15
 付表4−1 小規模多機能 [ファイル]
16
 付表4−2 小規模多機能 [ファイル]
17
 付表5 グループホーム [ファイル]
18
 付表6 特定施設入居者 [ファイル]
19
 付表7 介護老人福祉施設 [ファイル]
20
 付表8 地域密着型通所介護 [ファイル]
21
 参考様式1 従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 [ファイル]
22
 参考様式2 管理者経歴書 [ファイル]
23
 参考様式2−2 計画作成担当者経歴書 [ファイル]
24
 参考様式3 平面図 [ファイル]
25
 参考様式4 居室面積一覧表 [ファイル]
26
 参考様式5 設備・備品等一覧表 [ファイル]
27
 参考様式6 夜間対応・随時訪問サービス委託先 [ファイル]
28
 参考様式7 苦情処理措置概要 [ファイル]
29
 参考様式8 サービス提供実施単位一覧表 [ファイル]
30
 参考様式9−1 誓約書介護 [ファイル]
31
 参考様式9−2 誓約書介護・予防 [ファイル]
32
 参考様式10 介護支援専門員一覧 [ファイル]
33
 参考様式11 運営推進会議 [ファイル]
34
 参考様式12 介護医療推進会議 [ファイル]
35
 体制等に関する届出書(別紙3−2) [ファイル]
36
 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表(別紙1−3) [ファイル]
37
 砺波市 老人居宅生活支援事業開始届 [ファイル]
38
 小矢部市 老人居宅生活支援事業開始届 [ファイル]
39
 南砺市 老人居宅生活支援事業開始届 [ファイル]