介護予防・日常生活支援総合事業 指定申請・変更届出書様式 指定申請様式等の使用様式（令和６年４月１日以降） 厚生労働大臣が定める様式 PDF版[ファイル] Excel[ファイル] 標準様式 PDF版[ファイル] Excel[ファイル] チェックリスト等 PDF版[ファイル] Excel[ファイル] 指定申請様式等の使用様式（令和６年３月31日まで） 番 号 様 式 名 データ １ ○新規指定様式一覧表 [ファイル] ２ ●指定更新様式一覧表 [ファイル] ３ 様式第１号 指定申請書 [ファイル] ４ 様式第２号 変更届出書 [ファ イル] ５ 様式第３号 廃止・休止・再開届出書 [ファイル] ６ 様式第４号 指定辞退届出書 [ファイル] ７ 様式第５号 指定更新申請書 [ファイル] ８ 付表１ （訪問型現行相当サービス） [ファイル] ９ 付表２ （訪問型サービスA) [ファ イル] 10 付 表３ （通所型現行相当サービス） [ファイ ル] 11 付 表４ （通所型サービスA） [ファ イル] 12 総 合事業 体制届出書 [ファイル] 13 総 合事業 算定に係る体制状況一覧表（別紙２） [ファイル] 14 参 考様式１ 勤務形態一覧表 [ファイル] 15 参 考様式２-２ サービス提供責任者経歴書 [ファ イル] 16 参 考様式２-３ 訪問事業責任者経歴書 [ファ イル] 17 参 考様式３ 平面図 [ファ イル] 18 参 考様式４ 設備・備品等一覧表 [ファ イル] 19 参 考様式５ 苦情処理措置概要 [ファ イル] 20 参 考様式６ 誓約書 [ファ イル]
