介護予防・日常生活支援総合事業 指定申請・変更届出書様式

 上記申請に関連する様式を掲載しています。

番号
様 式 名 データ

  ○新規指定様式一覧表 [ファイル]

  ○総合事業みなし事業所更新申請に係る留意事項 [ファイル]

  様式第1号 指定申請書(みなし更新含む) [ファイル]

  様式第2号 変更届出書 [ファイル]

 様式第3号 廃止・休止・再開届出書
[ファイル]

 様式第4号 指定辞退届出書
[ファイル]

 様式第5号 指定更新届出書
[ファイル]

 付表1 (訪問型現行相当サービス)
[ファイル]

 付表2 (訪問型サービスA)
[ファイル]
10
 付表3 (通所型現行相当サービス)
[ファイル]
11
 付表4 (通所型サービスA)  [ファイル]
12
 総合事業 体制届出書
[ファイル]
13
 総合事業 算定に係る体制状況一覧表(別紙2)  [ファイル]
14
 参考様式1 勤務形態一覧表
[ファイル]
15
 参考様式2-1 管理者経歴書
[ファイル]
16
 参考様式2-2 サービス提供責任者経歴書
[ファイル]
17
 参考様式2-3 訪問事業責任者経歴書
[ファイル]
18
 参考様式3 平面図
[ファイル]
19
 参考様式4 設備・備品等一覧表
[ファイル]
20
 参考様式5 苦情処理措置概要
[ファイル]
20
 参考様式6 誓約書
[ファイル]