○介護予防・日常生活支援総合事業所
の指定申請に係る様式について


 上記申請に関連する資料・様式を掲載しています。


様 式 名 データ サイズ
1) 介護予防・日常生活支援総合事業の指定申請に係る提出書類一覧表 [Exelファイル] 25KB
2)様式第1号 介護予防・日常生活支援総合事業所指定申請書 [Wordファイル] 54KB
3)付表1 訪問型サービス(現行相当サービス)事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル] 52KB
4)付表2 訪問型サービスA(緩和基準サービス)事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル] 51KB
5)付表3 通所型サービス(現行相当サービス)事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル] 52KB
6)付表4 通所型サービスA(緩和基準サービス)事業所の指定に係る記載事項 [Wordファイル] 51KB
7)参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 [Exelファイル] 26KB
8)参考様式2 管理者の経歴 [Wordファイル] 40KB
9)参考様式2-2 サービス提供責任者の経歴 [Wordファイル] 40KB
10)参考様式2-3 訪問事業責任者の経歴 [Wordファイル] 40KB
11)参考様式3 事業所の平面図 [Exelファイル] 20KB
12)参考様式4 設備・備品等に係る一覧表 [Wordファイル] 30KB
13)参考様式5 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 [Wordファイル] 28KB
14)参考様式6 法第115条の45の5第2項の規定に該当しない旨の誓約する書面 [Wordファイル] 79KB
15)別紙1 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 [Exelファイル] 31KB
16)別紙2 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 [Exelファイル] 28KB