様式集(申請書など)
 砺波地方介護保険組合で使用する各種の様式を「PDF」・「WORD」等のファイル形式でダウンロードをすることができます。
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T認定申請に関する申請書等 PDF WORD
EXCEL
@要介護・要支援認定関係
  1)介護保険要介護・要支援認定申請書 介護保険要介護・要支援認定申請書
2)主治医意見書 主治医意見書
3)申請取下げ申出書
A施設入所・短期入所 負担限度額認定関係
  1)介護保険負担限度額認定申請書
2)介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除等
 申請書
 (特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)
Uサービス利用に関する申請書等 PDF WORD
EXCEL
    1) 居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
1)−1 介護予防サービス計画作成依頼(変更)届出書
1)−2 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント
      依頼(変更)届出書
1)−3 小規模多機能用
      居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
1)−4 居宅サービス計画作成依頼終了届出書
1)−5 介護予防サービス計画作成依頼終了届出書
2) 福祉用具購入費支給申請書
2)−1 代理受領委任状(福祉用具購入費用)
2)−2 福祉用具貸与に関する確認申請書
2)−3 医師の医学的な所見の記録(福祉用具貸与)
3) 住宅改修費支給申請書
3)−1 住宅改修を必要とする理由書
3)−2 住宅改修の承諾書(持ち家)
3)−3 住宅改修の承諾書(賃貸)
3)−4 住宅改修費事前届出書及び確認書
3)−5 住宅改修費支給申請取下げ申出書
3)−6 住宅改修完成届出書
3)−7 代理受領委任状(住宅改修費用)
4) 高額介護(介護予防)サービス費・高額総合事業サービス費支給申請書
4)−1 代理受領委任状(高額介護サービス費・高額総合事業サービス費用)
4)−2 介護保険基準収入額適用申請書
5) 居宅介護サービス費等償還払い用支給申請書
5)−1 代理受領委任状(居宅介護サービス費等償還払い用)
6) 代理受領委任状(償還払い共通様式)
7) 振込口座変更届出書(償還払い共通様式)
Vサービス事業者等関係書類 PDF WORD
EXCEL


1)-1 入所・退所連絡票(介護保険住所地特例施設)
1)-2 入所・退所連絡票(認知症対応型共同生活介護)
1)-3 入所・退所連絡票(地域密着型老人福祉施設)
2) 要介護認定等の資料提供に係る申請書
  (印刷ページは2ページです。必ず両面印刷で提出してください。)
認定資料提供
3)-1 介護保険主治医意見書作成料総括表
3)-2 介護保険主治医意見書作成料請求書
4) 要介護認定認定調査委託料請求書
5) 委託料振込先口座登録書
6) 介護給付費過誤申立書
  (印刷ページは2ページです。必ず両面印刷で提出してください。)
7) 振込先口座登録書
8) 住宅改修支援事業請求書
W介護保険料関係書類 PDF WORD
EXCEL
   1) 介護保険料還付申請書
2) 介護保険料減免申請書
2)−1 介護保険料減免申請にかかる収入・資産申告書
2)−2 介護保険料減免調書
Xその他 PDF WORD
EXCEL
   1) 介護保険被保険者証等再交付申請書
2) 介護保険被保険者証交付申請書(第2号被保険者用)
3) 利用者負担額減額・免除認定申請書
4) 給付制限記載消除等申請書
 各種申請書のうち、記入例・記入の注意事項のあるものをダウンロードできます。
<各種申請書記載例・記入・参考例の注意事項>
W介護保険料関係書類 PDF WORD
EXCEL
   介護保険料還付申請書記載例