様式集(申請書など)
 砺波地方介護保険組合で使用する各種の 様式を「PDF」・「WORD」等のファイル形式でダウンロードをすることができます。
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T認定申請に関する申請書等 PDF WORD
EXCEL
@要介護・要支援認定関係
 

1) 要介護・要支援認定申請

介護保険要介護・要支援認定申請書
2)主治医意見書 主治医意見書
3)申請取下げ申出書 申請取下げ申出書 申請取下げ申出書
A負担限度額認定関係
  1)介護保険負担限度額認定制度について

2)介護保険負担限度額認定申請書・預貯金調査に関する同意書 申請取下げ申出書
3)介護保険特定負担限度額認定、利用者負担減額・免除 等
 申請書
 (特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請)
4)マイナンバー(個人番号)を記載された場 合の確認

Uサービス利用に関する申請書等 PDF WORD
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    1)−1 居宅サービス・介護予防サービス計画 新規作成依頼・事業者変更届出書
1)−2 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント
      依頼(変更)届出書
介護
1)−3-1 小規模多機能用
      居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書
小規模多機能型 小規模
1)−3-2 小規模多機能用
      居宅サービス計画作成依頼終了届出書
小規模多機能型 小規模
1)−4 居宅サービス計画作成依頼終了届出書
1)−5 介護予防サービス計画作成依頼終了届出書 終了
2) 介護保険福祉用具購入費支給申請
2)−2 福祉用具貸与に関する確認申請書
2)−3 医師の医学的な所見の記録(福祉用具貸与)
2)−4 排泄予測支援機器 確認調書 排泄予測支援機器 排泄予測支援機器
3) 介護保険住宅改修費支給申請(改修前) 排泄予測支援機器
3)−1 住宅改修を必要とする理由書
3)−2 住宅改修の承諾書(持ち家)
3)−3 住宅改修の承諾書(賃貸)
3)−4 住宅改修費事前届出書及び確認書
3)−5 住宅改修費支給申請取下げ申出書
3)−6 住宅改修完成届出書
4) 高額介護(介護予防)サービス費支給申請
5) 居宅介護サービス費等償還払い用支給申請書
6) 代理受領委任状(償還払い共通様式)
7) 振込口座変更届出書(償還払い共通様式)
Vサービス事業者等関係書類 PDF WORD
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1)-1 入所・退所連絡票(介護保険住所地特例施設)
1)-2 入所・退所連絡票(認知症対応型共 同生活介護)
1)-3 入所・退所連絡票(地域密着型老人福祉施設)
2)-2 要 介護認定等の資料提供に係る申請書
  (印刷ページは2ページです。必ず両面印刷で提出してください。)
認定資料提供    
3)-1 主治医意見書の請求について(県外 医療機関)

3)-2 介護保険主治医意見書作成料総括表
3)-3 介護保険主治医意見書作成料請求書
4) 要介護認定認定調査委託料請求書
5) 振込先口座登録書
6) 住宅改修支援事業請求書
W介護保険料関係書類 PDF WORD
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   1) 介護保険料還付申請書 介護保険料還付申請書 介護保険料還付申請書
2) 介護保険料減免申請書 介護保険料減免申請書 介護保険料減免申請書
2)−1 介護保険料減免申請にかかる収入・資産申告書 介護保険料減免申請にかかる収入・資産申告書 介護保険料減免申請にかかる収入・資産申告書
2)−2 介護保険料減免調書 介護保険料減免調書 介護保険料減免調書
Xその他 PDF WORD
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   1)−1 介護保険負担割合証・被保険者証等再交付申請書
1)−2  介護保険被保険者証等再交付申請用委任状
2) 介護保険被保険者証交付申請書(第2号被保険者 用)
3) 利用者負担額減額・免除認定申請書 利用者負担減額
3)−2 介護保険利用者負担額還付申請書   利用者負担減額
4)  介護保険適用除外施設入所・退所連絡票