介護予防・日常生活支援総合事業の指定・指定更新、事業費算定に係る体制等に関する届出等について

　指定更新は、従前の指定の内容をそのまま更新する手続きです。
　管理者等の変更等で、届出が必要となる変更事項が発生しているにもかかわらず届出を行っていない場合は、速やかに変更届出書を提出してください。
　また、 指定更新申請書提出後から指定有効期間の満了日までの間に変更事項が発生した場合も、速やかに変更届出書を提出してください。

• 様式第3号-4 指定申請書（Excel）
• 様式第3号-5 指定更新申請書（Excel）
• 添付書類一覧（通所型サービス）（Excel）
• 添付書類一覧（訪問型サービス）（Excel）

付表

• 訪問型サービス（Excel）
• 通所型サービス（Excel）

標準様式

• （標準様式1-1）勤務表 訪問型サービス（Excel）
• （標準様式1-2）勤務表 通所型サービス（Excel）
• （標準様式2）平面図（Excel）
• （標準様式3）設備等一覧表（Excel）
• （標準様式4）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（Excel）
• （標準様式5）誓約書（Excel）

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、申請書記入日の前月の実績を提出してください。

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出等について

　指定更新申請時には指定更新申請書の添付書類として「介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書」および「介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表」は原則として必要ありません。
　ただし、指定更新申請時に介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制の変更がある場合は、「介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等に関する届出書」および「介護予防・日常生活支援総合事業算定に係る体制等状況一覧表」を提出してください。
　算定する加算によって、別に添付書類が必要となる場合があります。

介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出

• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書（Excel）
• 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（Excel）
• 有資格者等の割合の参考計算書（Excel）
• 添付書類（通所型サービス）（Excel）
• 添付書類（訪問型サービス）（Excel）
• 様式第3号-1 変更届（総合事業）（Excel）
• 添付書類一覧（Excel）
• 様式第3号-2 再開届（総合事業）（Excel）
• 様式第3号-3 廃止・休止届（総合事業）（Excel）

提出方法

　次のいずれかの方法で提出してください。

• 電子データで提出の場合【推奨】

　提出用フォーム　※クリックすると別ウィンドウで開きます。

• 紙媒体で提出の場合　　　砺波地方介護保険組合へ郵送または持参

（〒939-1392　砺波市栄町7番3号　砺波地方介護保険組合　業務課　あて）