変更届出書

事業所の名称及び所在地その他厚生労働省令（介護保険施行規則）で定める事項に変更があったときは、10日以内に届け出てください。
（1）変更届出書
（2）付表および変更内容に応じた必要な書類
（様式等については下記リンク先からご確認ください。）

• 付表
• 変更届出書（地域密着型サービス） (Excel)
• 添付書類一覧表（地域密着型サービス）(Excel)
• 変更届出書（居宅介護支援） (Excel)
• 添付書類一覧表（居宅介護支援）(Excel)
• 変更届出書（介護予防支援） (Excel)
• 添付書類一覧表（介護予防支援）(Excel)
• 変更届出書（総合事業）(Excel)
• 添付書類一覧表（総合事業）(Excel)

指定居宅介護支援事業所において、令和3年4月1日以降、不測の事態により主任介護支援専門員を管理者とできなくなった場合、「管理者確保のための計画書」を提出することで、主任介護支援専門員でない介護支援専門員を管理者とする取扱いが認められる場合があります。その場合、管理者変更の届出を行う前に「管理者確保のための計画書」を提出してください。

• 管理者確保のための計画書

地域密着型（介護予防）サービスの指定の添付書類の参考様式を参照してください。

従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表は、変更日を含む1月分を提出してください。

• 地域密着型（介護予防）サービスの指定

指定介護予防支援事業所については、地域包括支援センターとしての変更届出書を提出する場合があります。

• 地域包括支援センターの変更届

提出方法

　次のいずれかの方法で提出してください。

• 電子データで提出の場合【推奨】

　提出用フォーム　※クリックすると別ウィンドウで開きます。

• 紙媒体で提出の場合　　　砺波地方介護保険組合へ郵送または持参

（〒939-1392　砺波市栄町7番3号　砺波地方介護保険組合　業務課　あて）